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Syndicat Potentiel Strasbourg

Lieu de création, de rencontres et d'expériences artistiques

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Attestation



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Date................................................
Nom, Prénom......................................
Profession..........................................
Situation familliale......................................................

J'autorise l'Association 'Le Fauboug' 13 rue des couple à Strasbourg d'utiliser les images sur les quelles j'apparais pour l'émission ................................. ainsi que leur difusion dans le cadre du projet 'Que Une Télé'

En revanche l'association citée ci-dessus s'engage à me prevenir des diffusions dans lesquelles j'apparais et si je le souhaite me cederera une copie dvd du film auquel je prette mon concours.

signature pour le faubourg


signature du participant



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